Zambia este o țară din Africa de Sud-Centrală, ale cărei 18 milioane de persoane se confruntă cu o povară mare a bolilor neurologice. Înainte de 2018, întreaga îngrijire neurologică a fost asigurată de patru neurologi expatriați care aveau sediul în Zambia, unii având doar o parte a anului. Cu un astfel de acces limitat la serviciile neurologice, majoritatea pacienților cu tulburări neurologice au fost îngrijiți de nespecialiști și nu exista niciun serviciu specializat în neurologie nicăieri în țară.
Cu toate acestea, în octombrie 2018, a fost lansat primul program de instruire postuniversitară în neurologie și primul serviciu de neurologie în spital în Zambia sub conducerea Dr. Deanna Saylor (Johns Hopkins) la Spitalul Universitar de Educație (UTH) din capitala Lusaka. S-a bucurat de sprijinul Școlii de Medicină a Universității din Zambia, Ministerului Sănătății din Zambia și Programului de instruire de specialitate al Colegiului de Medicină și Chirurgie din Zambia.
În cei patru ani de atunci, acest program a instruit patru neurologi adulți și doi neurologi pediatri. Încă doi neurologi adulți vor finaliza instruirea în luna octombrie a acestui an, iar un neurolog adult s-a întors din instruire la Universitatea din Cape Town și s-a alăturat echipei de consultanți UTH.
În prezent, încă cinci medici sunt instruiți în neurologie, iar viitori neurologi își finalizează instruirea post-universitară în medicină, o condiție prealabilă pentru a se alătura programului.
Pe scurt, se estimează că Zambia va avea cel puțin 15 neurologi locali instruiți până în 2023, cu numărul preconizat să crească anual.
Echipa noastră a reușit să valorifice această creștere exponențială în capacitatea neurologică generală pentru a obține simultan câștiguri semnificative în îngrijirea AVC, dezvoltarea sistemelor de AVC și cercetarea AVC. Am abordat această problemă în mai multe moduri.
Optimizarea diagnosticului și gestionării AVC
În primul rând, ne-am concentrat pe optimizarea diagnosticului și managementului AVC. Concentrarea pe oferirea unei instruiri clinice riguroase pentru post-universitarii noștri în neurologie ne-a ajutat să ionizăm diagnosticul de AVC, drept pentru care mimările AVC au fost mai ușor identificate, iar etiologiile AVC au fost mai bine luate în considerare.
La rândul său, acest lucru a dus la o mai bună gestionare a factorilor de risc de accident vascular cerebral și la inițierea unor regimuri de prevenire a accidentului vascular cerebral secundar specifice pacientului.
Echipa noastră de neurologie s-a concentrat, de asemenea, pe colaborarea interdisciplinară pentru a discuta și a oferi o îngrijire mai bună a AVC. Aceasta include ridicarea capului paturilor pacienților pentru a preveni pneumonia de aspirație, minimizarea utilizării cateterelor urinare și asigurarea întoarcerii frecvente a pacienților. Aceste eforturi au dus la câștiguri semnificative în rezultatele pe termen scurt ale AVC. De exemplu, un studiu din 2012 al AVC la UTH a descoperit o mortalitate de 40%1 la pacienți internați. După introducerea programului de instruire în neurologie în 2018, acest număr a scăzut la 24%2.
Găsirea de dovezi care să ne ghideze practica clinică
În al doilea rând, ne-am concentrat pe găsirea de dovezi care să ne ghideze practica clinică, deoarece se referă la întrebări clinice care sunt frecvente în contextul nostru. De exemplu, spre deosebire de majoritatea mediilor cu venituri mari, majoritatea pacienților noștri cu AVC nu pot accesa neuroimagistica în timp util din cauza constrângerilor financiare sau a indisponibilității neuroimagisticii într-o anumită unitate. Aceasta înseamnă că majoritatea pacienților noștri sunt supuși scanărilor CT la mai mult de 24 de ore de la internare, iar 10-15% nu au acces deloc la neuroimagistică. Acest lucru înseamnă că luăm adesea decizii clinice esențiale cu privire la gestionare, inclusiv obiective privind tensiunea arterială și dacă se inițiază sau nu terapia antiplachetară, fără a ști dacă un pacient are un AVC ischemic sau hemoragic.
Am fost surprinși, dar încântați să aflăm că există de fapt o bază destul de substanțială de dovezi despre acest scenariu clinic de „AVC necunoscut” și am folosit-o pentru a ne ghida practica clinică și pentru a propune un cadru pentru alte persoane din medii clinice similare.3
Colectarea și analiza datelor
În cele din urmă, am abordat în mod intenționat dezvoltarea serviciilor noastre de AVC într-o manieră bazată pe date, sistematică și științifică, colectând date din practica noastră clinică de rutină. Atunci când au fost analizate, aceste date ne-au permis să înțelegem mai bine epidemiologia pe care o întâlnim în serviciile noastre clinice, inclusiv proporția de AVC ischemic și hemoragic și cei mai frecvenți factori de risc de AVC dintre pacienții noștri.2,2,4
Aceste date ne-au ajutat, de asemenea, să înțelegem mai bine rezultatele pacienților noștri și factorii determinanți ai acestor rezultate,5 care, la rândul lor, ne-au ajutat să ne concentrăm pe înțelegerea și intervenția asupra factorilor modificabili asociați rezultatelor slabe, cum ar fi pneumonia de aspirație.6 De asemenea, ne-au informat eforturile continue de a înțelege mai bine mortalitatea după externare și modul în care putem îmbunătăți tranziția de la spital la domiciliu pentru pacienții noștri. Astfel, cercetarea noastră este efectuată ca parte a îngrijirii noastre clinice și integrată în aceasta, iar rezultatele cercetării noastre informează direct îmbunătățirile în îngrijirea noastră clinică continuă.
Deși echipa noastră a realizat deja multe într-o perioadă relativ scurtă de timp, avem multe obiective și proiecte mult mai ambițioase, de care suntem încântați și spre care ne străduim. Eforturile actuale includ:
- proiecte de cercetare pentru a utiliza mai bine îngrijitorii la pat în îngrijirea de rutină a pacienților cu AVC, pentru a preveni complicațiile intraspitalicești și a îmbunătăți rezultatele
- studii pentru înțelegerea și îmbunătățirea mortalității post-externare
- dezvoltarea unui centru de AVC bazat pe dovezi, care este fezabil în mediul nostru cu resurse limitate.
Pe termen lung, sperăm că eforturile noastre de date și promovare vor duce la liniile directoare naționale privind îngrijirea AVC și, în cele din urmă, la accesul la tromboliză și trombectomie pentru pacienții noștri.
Deși multe lucruri despre viitor sunt în mod inerent incerte, unul dintre lucrurile pe care le știm cu siguranță este că ultimii patru ani de dezvoltare neurologică în Zambia ne-au arătat că atât de multe sunt posibile prin muncă asiduă, consolidarea capacității, o abordare bazată pe date și, cel mai important, o echipă excelentă alcătuită din neurologi orientați spre pacient, orientați spre mediul academic și motivați!
Acest articol a apărut pentru prima dată în buletinul informativ al Organizației Africane de AVC, noiembrie 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. Caracteristicile și rezultatele AVC ale pacienților adulți internați în Spitalul Universitar de Educație, Lusaka, Zambia. Deschideți Jurnalul de medicină generală și internă. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Factori de risc și rezultate ale pacienților spitalizați cu AVC în Zambia. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Managementul AVC-ului acut în spital de tip necunoscut în medii limitate de resurse. Accident vascular cerebral. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Factori de risc și rezultate ale AVC asociat HIV în Zambia. SIDA. 2021;35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Predictori ai mortalității intraspitalicești și la 90 de zile post-AVC în Lusaka, Zambia. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Pneumonie de aspirație la adulți spitalizați cu AVC la un mare spital academic din Zambia. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847. doi:10.1212/CPJ.0000000000001111
