Marți, 21 noiembrie 2023, Dr. Caterina Kulyk, neurolog din Linz, Austria Superioară, s-a aflat într-o poziție neobișnuită. Ea juca rolul unui turist austriac care, în timpul unei vizite la České Budějovice din regiunea Boemiei de Sud a Republicii Cehe, a suferit marea nenorocală de a avea un AVC.
Nu este greu de văzut de ce un turist austriac l-ar putea pune pe České Budějovice pe itinerarul său. Centrul istoric bine conservat al acestuia are numeroase exemple fine de arhitectură renascentistă și barocă, precum și cel mai mare fântână din Republica Cehă, iar orașul este renumit pentru berea sa.
„Fiind adus prin intrarea de urgență a Spitalului České Budějovice în timpul unui atelier de simulare AVC, Dr. Kulyk s-a simțit dezorientat. „Nu am putut înțelege ce se întâmplă”, explică ea, „și nu am putut vedea unde am fost dusă. Chiar și în calitate de persoană sănătoasă, experiența a fost confuză și m-am bucurat când personalul din jurul meu mi-a explicat ce se întâmplă și care au fost pașii următori.”
Această perspectivă a pacientului este unul dintre factorii care au influențat îngrijirea AVC-ului la Spitalul Universitar Kepler de la exercițiul de simulare transfrontalier din noiembrie anul trecut.
Consultantul Angels, Martin Liptay, explică cum a avut loc simularea:
„În timpul ESOC 2023, Robert Havalda (liderul echipei Angels) și am fost abordat de un neurolog ceh, Dr. Michaela Schober, care la acea vreme lucra la Spitalul Barmherzige Brüder din Linz. Dr. Schober a întrebat dacă am putea să facem un curs de simulare în orașul ei. Deoarece nu avem un consultant acolo, am considerat că ar fi o idee bună să organizăm un curs de simulare în centrul cuprinzător din České Budějovice, care este unul dintre cele mai importante centre de AVC din Republica Cehă, și să invităm câteva centre de AVC din regiunea Austria Superioară să ni se alăture.”
Dr. Schober plecase de la Linz până la momentul în care invitația a fost trimisă către cinci spitale austriece, inclusiv Spitalul Universitar Kepler, unde Dr. Kulyk, un neurolog italian din Padua, tocmai i-a reușit respectului dr. Milan Vosko ca șef al unității de AVC și s-a concentrat pe îmbunătățirea timpilor de așteptare până la administrarea tratamentului.
„Epoca noastră s-a îmbunătățit”, spune ea, „dar mai era loc de îmbunătățiri”.
„La ESOC am auzit despre timpul excelent ușă-ac al lui České Budějovice. Așteptăm cu nerăbdare să schimbăm puncte de vedere și să învățăm din experiența colegilor noștri, așa cum lucrăm de fapt în regiunile învecinate, împărtășind dealuri și văi. Am mai auzit că neurologul șef, Dr. Svatopluk Ostrý, a fost foarte bun și foarte plăcut, deci a fost o oportunitate foarte bună.”
Trei colegi l-au însoțit pe Dr. Kulyk în Boemia de Sud – un neurolog nou în AVC și, respectiv, doi rezidenți la începutul și sfârșitul rezidenței lor. Călătoria de la Linz la České Budějovice a durat mai puțin de două ore.
Mai bun, mai rapid, mai sigur
Dr. Svatopluk Ostrý, foarte bun și foarte plăcut, a devenit șeful departamentului de neurologie de la Spitalul České Budějovice în 2015, după ce a ajuns aici în 2012, după 11 ani ca neurofiziolog într-o echipă neurochirurgicală, la renumitul Spital Militar Central din Praga. Se mutase în Boemia de Sud pentru a-și schimba viața profesională și personală, spune el. „Ai fost un spital mare într-un oraș destul de mare, dar nu la fel de mare ca Praga. Praga era prea mare pentru mine, aveam nevoie de ceva mai mic.”
Și aici a fost o oportunitate de a începe ceva nou, de a aborda un alt subiect important, care a fost totuși legat de anii săi în neurochirurgie.
„Astfel, s-a referit la schimbarea vieții mele profesionale și îmbunătățirea vieții mele personale”, spune el. În urmărirea acestor obiective, și-a transformat spitalul într-un reper pentru îngrijirea AVC, tratând anual mai mulți pacienți cu tromboliză decât orice altă unitate din țară, cu un timp median DTN între 15 și 18 minute, realizând al doilea cel mai mare număr de trombectomii mecanice pe an și câștigând trei premii de diamant ESO Angels.
Dr. Michaela Schober, care acum caută un Master în Studii Avansate în Medicina AVC-ului la Universitatea din Bern, a împărtășit imagini ale simulării din noiembrie pe LinkedIn și le-a numit cu o descriere a lui České Budějovice ca „cel mai bun spital din Cehia”.
Ceea ce îl invită pe dr. Ostrý la următoarea întrebare: Într-o țară recunoscută pentru excelența în îngrijirea AVC, cum deveniți cel mai bun?
Răspunsul constă în îmbunătățirea de la caz la caz. „Se bazează pe practica zilnică”, explică dr. Ostrý. „Este vorba despre a analiza fiecare caz, în fiecare zi, a-l analiza din nou și a vă gândi la modalitățile prin care ar fi putut fi mai bun. Trebuie să auditați fiecare caz, de la diagnostic la tratament, pentru a găsi punctele slabe și a ajusta regulile, astfel încât să le puteți evita.”
Când a ajuns în Boemia de Sud acum 11 ani, schimbarea mentalității despre AVC a necesitat o discuție „pasionată”, spune acesta. Nu toată lumea a fost la fel de dispusă să audă feedback critic sau să accepte că există modalități mai bune, mai rapide și mai sigure de a face lucrurile. „A trebuit să convingem oamenii să se gândească diferit la pacienții cu AVC – să încercăm să privim fiecare caz ca pe o oportunitate de a-i ajuta, să recunoaștem că atunci când vine un pacient cu AVC, suntem aici pentru a le schimba soarta. Și dacă decidem rapid ce să facem și apoi facem asta împreună ca un singur om, îi putem ajuta mai mult.
„Acum, pacienții care vin la noi sunt la fel ca acum 10 ani, dar procesul – succesiunea diagnosticelor și deciziilor – este puțin diferită și sperăm că este mai bun.”
Acum, cooperarea noastră este perfectă
Lucrurile sunt foarte diferite și mult mai bune, dacă doriți să-l vedeți pe dr. Robert Rezek, medic principal al unității de AVC de la Spitalul Písek, un centru primar situat în orașul Písek, la aproximativ 45 de minute nord-vest de České Budějovice. Spitalul Písek este unul dintre cele 40 de spitale diamantate din Republica Cehă, o distincție obținută pentru a doua oară anul trecut. Timpul mediu de DTN este de 17 minute.
Când Dr. Rezek a venit aici din Praga acum aproximativ 13 ani, un sistem de îngrijire a AVC-ului era deja implementat, dar după intervenția Dr. Ostrý la České Budějovice, s-a observat că cooperarea cu centrul s-a îmbunătățit, iar pacienții cu AVC din regiune ar putea primi îngrijire cuprinzătoare de nivel înalt, spune acesta.
„Înainte nu puteam oferi îngrijire de calitate pacienților cu ocluzie a vaselor mari. Cu toate acestea, din 2013 întreaga echipă de AVC de la České Budějovice s-a schimbat, iar acum cooperarea noastră este perfectă, iar rata trombectomiei mecanice a crescut dramatic.”
Cooperarea perfectă între centrele primare și cuprinzătoare se bazează pe un serviciu de ambulanță bine instruit, capabil nu numai să transfere pacienții între centre cât mai eficient posibil, ci și să selecteze pacientul potrivit pentru spitalul potrivit.
Educarea paramedicilor îmbunătățește întregul sistem, subliniază Dr. Rezek. În acest scop, a devenit el însuși student în toamna anului 2022, când s-a alăturat unui atelier Angels de instruire avansată pentru susținerea vieții în AVC din Budapesta, pentru a deveni instructor ASLS certificat.
„Este un profesor excelent”, spune Martin Liptay, iar lecțiile sale sunt populare în rândul paramedicilor din regiune care primesc cu plăcere informațiile unui medic de top în AVC.
Robert Rezek, în vârstă de 18 ani, care a decis să devină medic, a făcut acest lucru din impulsul de a „ajuta oamenii și de a îmbunătăți lumea”. A deveni neurolog a fost doar norocul său, spune el, o succesiune de coincidențe norocoase care l-au adus de la Praga la Písek pentru a ajuta acest spital să își îmbunătățească programul de îngrijire a AVC-ului și pentru a ajuta la dezvoltarea Boemiei de Sud ca loc sigur pentru AVC.
Lucrul în afara unui oraș mare precum Praga are o povară mai mare, spune Dr. Rezek. „În Praga vă puteți baza pe alții pentru a vă ajuta, dar aici, în regiunea noastră, trebuie să avem grijă de pacienți.” Din acest motiv, prețuiește simțul comunității promovat de Angels și oportunitățile de „împărtășire a luptelor și succeselor cu alte spitale și de inspirație reciprocă”.
Prima sa prioritate, după ce a ajuns în acest oraș istoric, care se întinde pe râul Otava, a fost să schimbe logistica pentru pacienți, spune Dr. Rezek. „Înainte, echipa s-a întâlnit cu pacientul la ambulanță și s-a efectuat un examen fizic înainte ca pacientul să fie transferat în sala de CT. Acest lucru a durat. Acum, cu o mai bună selecție a paramedicilor, suntem pregătiți pentru pacient înainte de sosirea acestuia și îi primim în sala de CT. Mai întâi scanăm, înainte de examenul fizic, și nu așteptăm rezultatele analizelor de laborator înainte de a începe recanalizarea.”
În cele din urmă, tratarea pacientului la TC reduce minutele mai prețioase din timpul de așteptare până la administrarea tratamentului.
Un salt uriaș înainte în medicina AVC-ului
„Transferarea pacienților direct la CT a fost un pas uriaș spre reducerea timpilor de tratament”, spune Dr. Marek Slabý, care, precum și ca președinte al Asociației Naționale a SMU, este director al SMU în regiunea Boemului de Sud și reprezintă districtul Tábor în Senatul Republicii Cehe.
Cooperarea standardizată între spitale și serviciile de ambulanță a avut un impact semnificativ asupra timpilor de tratament, spune Dr. Slabý. El a fost implicat în discuții care au dus la formarea unei rețele de AVC în Cehia și este mulțumit de faptul că, drept urmare, dizabilitățile cauzate de AVC scad. Definirea rețelei centrului de AVC și implementarea regulilor pentru triaj a fost un salt uriaș înainte în medicina AVC-ului, spune acesta.
„După ce s-au convenit reguli pentru comunicarea eficientă și trierea la spitalul corect cu centrul de AVC din České Budějovice, toți parametrii cheie s-au îmbunătățit drastic, iar transportul pacienților către spitale mici fără tratament a fost aproape complet eliminat. Cunoașterea terminologiei adecvate a ajutat paramedicii să comunice mai eficient cu centrele de AVC.”
Premiile EMS au avut, de asemenea, un impact pozitiv asupra calității îngrijirii prespitalicești în AVC, datorită feedback-ului derivat din colectarea și evaluarea datelor pacienților. „Este important ca oamenii să vadă ce fac contează”, spune Dr. Slabý.
EMS din regiunea Boemului de Sud, care a câștigat trei premii de platină și un premiu de diamant, a fost fondat în 2005 și, după aproape două decenii, Dr. Slabý poate conta pe o echipă puternică pentru a-l elibera de sarcinile de zi cu zi. Totuși, el are un acord cu directorul politic al regiunii, prin care se va retrage și va lucra ca medic obișnuit al serviciilor medicale de urgență în cazul în care celelalte responsabilități ale sale devin prea oneroase. Cu toate acestea, el a stăpânit arta schimbării între numeroasele sale roluri și descoperă că experiența sa ca politician îi sporește înțelegerea legăturilor dintre sănătate și problemele sociale.
De asemenea, a putut influența discuțiile privind colaborarea transfrontalieră, ceea ce spune că este foarte important pentru pacienți. „Din cauza turismului, a muncii transfrontaliere și a navetelor transfrontaliere, de exemplu pentru cumpărături, este esențial să comunicăm și să colaborăm”, spune Dr. Slabý. Există deja acorduri cu Germania și Austria și există, de asemenea, acorduri între regiuni individuale precum Boemia de Sud și Austria Superioară – ale căror cetățeni, așa cum a subliniat dr. Kulyk, privesc aceiași munți și văi.
Puncte de comparație
„Instruirea continuă a personalului nostru paramedic este esențială”, spune dr. Kulyk. Pe lângă perspectiva ei despre mentalitățile de a sosi pacienții și de a folosi cronometrele în faza hiperacută ca o reamintire a faptului că timpul este creier, ea intenționează să urmeze exemplul doctorilor Ostrý și Rezek și să acorde prioritate instruirii privind AVC-ul pentru paramedici.
„După optimizarea triajului prespitalicesc, întâlnirea directă cu pacienții la examenul CT ar reprezenta următorul pas pentru a reduce timpul de așteptare până la administrarea tratamentului”, spune ea. „În momentul de față simțim că pacienții încă mai au nevoie de un triaj în unitatea de primiri urgențe pentru a exclude mimările AVC.
De asemenea, utilizăm această primă evaluare intraspitalicească pentru a decide dacă să trimitem pacienții la CT sau IRM. Protocoalele noastre RMN pentru AVC acut sunt scurte (10 minute), dar durează mai mult decât o scanare CT. Provocarea este de a găsi o medie de aur între foarte rapidă și foarte exactă.”
Având în vedere că nu toate procesele pot fi transferate către o altă unitate fără a se adapta condițiilor, Dr. Ostrý susține totuși că principalii pași pot fi copiați în cadrul unei îmbunătățiri dovedite.
„Suntem mândri să fim un exemplu pentru ceilalți și am fost foarte bucuroși să le arătăm cum este posibil să facem acest lucru”, spune el. Însă colaborarea transfrontalieră este un efect secundar, iar creșterea standardului de îngrijire în Boemia de Sud rămâne obiectivul principal. În acest scop, este și membru al comitetului de conducere Angels și este ambasadorul campaniei de conștientizare Eroii FAST din regiune.
Empatia hrănitoare
Dr. Ostrý a crescut în nordul Moraviei, în estul Cehiei, și a mers la o școală unde accentul era pus pe matematică și știință. Majoritatea colegilor de la școală au continuat să studieze economia, matematica și fizica; Svatopluk Ostrý a fost printre puținii care au ales medicina ca carieră. A fost atras în principal de potențialul de a aplica reguli în viața reală și de utilizarea cunoștințelor pentru a influența viețile altora, spune el.
Neurochirurgia a oferit posibilitatea unui argument logic, a unui proces decizional rapid și a unei acțiuni directe, iar el a descoperit caracteristici similare în îngrijirea AVC. „Trebuie să decizi dacă să tratezi sau nu și cum să tratezi”, spune el. Ceea ce îl face și mai interesant este că, chiar și în cazul liniilor directoare, rămâne o zonă gri, astfel încât nu puteți fi absolut sigur în fiecare caz care opțiune este cea mai bună.
Cercetările Dr. Ostrý se concentrează pe implementarea neurofiziologiei în procesul de diagnosticare în AVC-ul acut și pe explorarea unei a treia opțiuni pentru tratarea AVC-ului ischemic acut, și anume îndepărtarea cheagurilor prin microchirurgie în cazurile în care trombectomia mecanică a eșuat. Practicile sale anterioare în neurochirurgie și neurofiziologie sunt în joc în timp ce se alătură colegului său de la Spitalul České Budějovice, renumitul neurochirurg Dr Jiří Fiedler, printre altele, pentru a dezvolta un protocol pentru îndepărtarea cheagurilor într-o procedură intracraniană. Producția lor comună a atras atenția întregii lumi asupra muncii de ultimă oră care se desfășoară în spitalul lor.
Se pare că Spitalul České Budějovice este un magnet pentru cei care caută dezvoltare profesională într-o regiune în care medici precum dr. Ostrý, Rezek și Slabý sunt lideri în toate aspectele îngrijirii AVC. În curând urmează să li se alăture Spitalul Jindřichův Hradec, un centru de AVC nou certificat într-un alt oraș istoric, aflat la aproximativ 42 km nord-est de České Budějovice.
Sub aripa viitoare a doctorului Ostrý, medicii specializați în AVC se pot aștepta la mai mult decât la o creștere profesională: se pune accentul și pe dezvoltarea personală. Ideea este de a hrăni capacitatea de empatie și capacitatea de a privi problemele din perspectiva altor persoane, explică dr. Ostrý.
„Nu suntem toți la fel, iar acest lucru crește potențialul de neînțelegere. Este posibil ca toți să avem aceeași problemă, dar priviți-o din diferite puncte de vedere. Ierarhia fiecărei persoane cu privire la ceea ce este important este diferită, iar pentru a lucra împreună, trebuie să știți ce consideră alții mai puțin sau mai important pentru a-i înțelege mai bine.”
Și acesta este modul în care devii cel mai bun.
